様式５

暴力団関係者でない旨の誓約書

　当団体は、下記のいずれにも該当する者でないことを誓約します。
　なお、一般財団法人観光まちづくり佐伯が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。
　
記

１　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
２　暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
３　暴力団員であることを知りながら、その者を雇用し、又は使用している者
４　暴力団員であることを知りながら、その者と契約を締結している者
５　暴力団又は暴力団員に経済上の利益や便宜を供与している者
６　暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
７　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　一般財団法人観光まちづくり佐伯
理事長　　池邉　恭行　　様
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地又は代表者住所
　　　　　　　　
　　　　　　　　 　　　　　　　　　（フリガナ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

※　当事業は佐伯市からの委託事業であるため佐伯市暴力団排除条例に基づき、行政に関連する事業から暴力団を排除することを目的に、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています